上个月在门诊见到一位50多岁的患者，因为左乳疼痛来就诊，慕名要求使用中药外敷治疗乳腺疼痛。然而，在触诊过程中我发现，这位患者右乳单孔血性溢液，询问病史，患者回答已经有一段时间了，没有到医院看病是因为既不疼痛也没肿块，所以认为没什么大事。我建议她做了相应检查，在乳管镜下看到溢液乳孔内明确的肿物，形态不规则，血流丰富，局部乳腺管完全堵塞，考虑乳管内肿瘤。在我的建议下她做了病变乳管的切除，患者术后提心吊胆好几天，害怕肿物病理报的是乳腺癌。最终术后病理提示导管内癌，可以说是喜忧参半，忧的是肿物是乳腺肿瘤，喜的是幸亏发现的早，肿瘤还没有发生浸润，不需要做腋窝淋巴结的清扫，不需要术后的化疗、靶向治疗等，算是用较小的创伤治愈了疾病。
临床上这样的患者并不少见，对乳头流水不以为然。我见过的一位30出头的女性在接受检查时认为乳头仍然有流水可能是回奶时间不太长，乳汁还没完全回去，却没有细想为什么其他乳孔没有溢液，只有一个乳孔有溢液；为什么溢液颜色不是乳白色，而是浆液性清水样溢液。我为她做了乳管镜检查，直径不到1毫米的内窥镜进入溢液乳孔后清晰地将乳管内情况放大几十倍，很不幸地发现，她的情况比上述50多岁的阿姨更为糟糕，当她自己看到屏幕上乳管内情况时也彻底改变了之前不以为然的认知。后来我们为她做了手术，手术中的情况并不乐观，术后病理浸润性导管癌和导管内癌并存。这件事情可以说是既有幸运也有不幸，不幸的是她只是一个孩子还较小、断奶时间不长的母亲，幸运的是乳头流水给了她提示，让她能提早进行检查，进而在较早期就发现了肿瘤。
乳腺疾病临床表现最常见三大主症为乳腺疼痛、乳腺肿物和乳头溢液。大部分人对前两者重视有加，因为乳腺疼痛对生活质量影响较大，乳腺肿物又引起人们患癌的担忧，但对乳头溢液重视的人却较少。一是缺乏正确的自检方法，自查时只注意触诊有没有肿物，对是否有乳头溢液没有进行检查；二是认知上的不足，一些人即便看到内衣或背心上有溢液污渍却认为可能是出汗导致。
虽然乳头流水可能是乳腺癌的提示，要引起足够重视，也不要因此而过分担心。首先要明白，引起乳头溢液的原因很多，并非都是乳腺癌。
1. 乳腺导管扩张症：患有此病的部分病人，早起首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色，少数为血性；发生溢液的乳晕区有皮肤粘连的现象，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛，若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。
2. 乳房囊性增生：多见于育龄妇女。部分病人乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期，轻者不被病人介意，重者可影响工作及生活。二是乳房肿块常有发生，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无粘连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。这种溢液临床较常见。
3. 乳管内乳头状瘤：是一种良性肿瘤，75%的瘤体发生在邻近乳头部位，瘤体很小。
4. 乳腺癌：部分乳腺癌病人有鲜红或暗红色的乳头溢液，有时会产生清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹，化验检查溢液可找到癌细胞。
其次，根据溢液特点不同，可以进行初步的鉴别。
1. 溢液是真性还是假性：真性溢液是指液体从乳腺导管内流出；假性溢液常见于乳头凹陷者，由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处，引起少量形似液性豆渣样的渗出，时常有臭味。一旦拉出凹陷的乳头，保持局部清洁，“溢液”即会消失。
2. 溢液是单孔还是多孔：乳头有15-20个乳管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或哪几个开口溢出。单孔溢液乳腺导管内肿瘤可能性相对偏大。多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病等。
3. 溢液是自行外溢还是挤压后溢出的：前者多为病理性的，乳癌病人约13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。
4. 溢液的性状：不同的乳房疾病，其溢液时的性状也不一致。如：
(1) 乳汁样：多为生理性，如断奶后或流产后的近期，不是癌症的表现。
(2) 脓性溢液：多为乳腺导管炎症。
(3) 淡黄色溢液：最常见的一种溢液，几乎见于各种乳腺疾病，以乳腺增生症为多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。因此，这是需要提高警惕的。
(4) 血性溢液：可为鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等不同的颜色。此种溢液是危险的信号，应高度警惕，其中50%-75%为导管内乳头状瘤，15%为乳腺癌。如血性溢液发生于绝经后，则乳腺癌可能性更大。
(5)清水性溢液：无色透明，偶有粘性，溢出后不留痕迹。这种溢液可能是乳腺癌的信号，应进一步检查。
最后，可根据患者年龄进行初步鉴别。一般来说，年轻患者良性疾病可能性大。若在50岁以后出现乳头溢液者，高度怀疑其为恶性疾病。
当然，这些鉴别点只是初步供患者进行自检、鉴别，正规检查还是应该在医院进行。目前乳腺体检国际上推荐三联诊，即触诊、超声、钼靶，但是鉴于许多导管内肿瘤初期均较小，加上乳头下病变超声漏诊率较高，而肿瘤如果密度不高，又没有钙化灶则钼靶片不敏感。所以如果医生触诊发现可疑乳头溢液，可能会推荐进行乳管镜检查，学名全称叫乳腺导管内窥镜，即以略粗于头发丝的光导纤维进入病变乳孔内进行检查的一种方法。这种方法可以将病变乳孔内情况放大60倍，在电脑屏幕上清晰显示，基本也没有疼痛和痛苦。新技术极大地提高了既往超声、钼靶都不太敏感的早期乳管内肿瘤的检出率，使乳腺癌得以更早发现，被消灭在摇篮中，还能为手术提供精准定位，可谓“科技让人更轻松”。
